Суточный холтеровский мониторинг элоктрокардиограммы

В последние годы широкое распространение получил метод длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру, который исполь­зуется у больных ИБС для регистрации спонтанно возникающих преходящих изменений реполяризации желудочков и различных нарушений ритма сердца. У большинства больных ИБС метод холтеровского ЭКГ-мониторирования позволяет получить дополни­тельные объективные подтверждения временной преходящей ишемии миокарда в виде депрессии или (и) элевации сегмента RS-T, часто сопровождающейся изменениями ЧСС и артериального давления. Важно, что непрерывная запись ЭКГ проводится в условиях обычной для данного пациента активности. В большинстве случаев это дает возможность изучить взаимосвязь эпизодов ишемических изменений ЭКГ с разнообразными клиническими проявлениями болезни, в том числе и атипичными. Чувствительность и специ­фичность диагностики ИБС с помощью метода суточного мони­торирования ЭКГ по Холтеру зависит прежде всего от выбранных критериев ишемических изменений конечной части желудочко­вого комплекса.

Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру является неза­менимым методом исследования для выявления эпизодов так на­зываемой бессимптомной ишемии миокарда, которые обнаружива­ются у большинства больных ИБС и не сопровождаются присту­пами стенокардии. Кроме того, следует помнить, что у некоторых больных с верифицированной ИБС смещение сегмента RS-T во время повседневной жизненной активности всегда возникает бес­симптомно. Согласно результатам некоторых исследователей преобладание у пациентов с документированной ИБС бессимптом­ных эпизодов ишемии миокарда является весьма неблагоприят­ным прогностическим признаком, свидетельствующим о высо­ком риске острых повторных нарушений коронарного кровотока (нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда, внезап­ной смерти).

Особенно большое значение метод холтеровского ЭКГ-мониторирования имеет в диагностике так называемой вариантной сте­нокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии), в основе которой лежит спазм и кратковременное повышение тонуса ко­ронарной артерии. Прекращение или резкое уменьшение коро­нарного кровотока обычно приводит к глубокой, часто трансмуральной ишемии миокарда, падению сократимости сердечной мышцы, асинергии сокращений и значительной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушениями ритма и проводимости.

На ЭКГ во время приступов вариантной стенокардии Принц­метала чаще наблюдается внезапный подъем сегмента RS-Т выше изолинии (трансмуральная ишемия), хотя в отдельных случаях может встречаться и его депрессия (субэндокардиальная ишемия). Важно, что эти изменения сегмента RS-T, так же как и присту­пы стенокардии, развиваются в покое, чаще ночью, и не сопро­вождаются (по крайней мере в начале приступа) увеличением ЧСС более, чем на 5 ударов в минуту. Это принципиально отличает вазоспастическую стенокардию от приступов стенокар­дии напряжения, обусловленных повышением потребности мио­карда в кислороде. Мало того, приступ вазоспастической стено­кардии и ЭКГ-признаки ишемии миокарда могут исчезнуть, не­смотря на увеличение ЧСС, обусловленное рефлекторной реак­цией на боль, пробуждение и/или прием нитроглицерина (фено­мен «прохождения через боль»).

Непрерывная запись ЭКГ позволяет выявить еще один важный отличительный признак стенокардии Принцметала: смещение сегмента RS-Т в начале приступа происходит очень быстро, скач­кообразно и так же быстро исчезает после окончания спастичес­кой реакции. Для стенокардии напряжения, наоборот, характер­но плавное постепенное смещение сегмента RS-T при повыше­нии потребности миокарда в кислороде (увеличении ЧСС) и столь же медленное возвращение его к исходному уровню после купи­рования приступа.

Наконец, важным признаком вазоспатической стенокардии яв­ляются значительные колебания (до 30-50%) толерантности к физической нагрузке, происходящие в течение суток или на протяжении ближайших дней у одного и того же больного, что обус­ловлено существенным изменением просвета стенозированного сосуда и тонуса коронарной артерии.

• нарушения сердечного ритма
• боли в сердце

• вазоспатическая стенокар­дия
• нарушения ритма сердца
• ишемические болезни сердца

• Используется для оценки эффективности антиангинальной тера­пии у больных ИБС
• Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру является неза­менимым методом исследования для выявления эпизодов так на­зываемой бессимптомной ишемии миокарда, которые обнаружива­ются у большинства больных ИБС и не сопровождаются присту­пами стенокардии.

Терапевт

Кардиолог